maandag 6 augustus 2012

Zorg en afstand: waarom de Nederlander geen consument is

Zorg dichtbij, da's belangrijk. En dan moet het wel excellente zorg zijn. Hoe is het zo gekomen dat we in Nederland denken dat het kan: top-zorg om de hoek?
Even extreem: In de derde wereld weet iedereen (en wij weten het vandaar ook) dat je voor gezondheidszorg een eind moet reizen en dat je het alleen overleeft als je familie voor je zorgt tijdens je opname. Maar dat is hier in Nederland een heel ander geval: wij hebben geld en wij zijn solidair. Dit levert een fijnmazig netwerk van hoogwaardige zorg op. Overal in dit netwerk is de kwaliteit van de zorg hetzelfde en de beste van de wereld. Daar hebben we recht op, want daar betalen we voor via premies en volksverzekering.  Het zit er zo diep in, dat de introductie van marktwerking er veel last van had en heeft. Natuurlijk zal de klant voor z'n gezondheid niet marchanderen met de prijs. Wat maakt het uit wat iets kost, als het maar helpt. Maar de klant kan wel kiezen op kwaliteit (alleen het beste is goed genoeg) maar doet dat niet. Allereerst ontbreken alle mogelijke gegevens om te kunnen vergelijken op kwaliteit. De gegevens die nu op internet te vinden zijn, zijn te abstract en zijn voor de leek zonder toelichting niet te duiden. Van die leuke afkortingen waar de zorg zo goed in is. Maar volgens mij is het nog belangrijker dat een klant zich nu niet kan voorstellen, dat er verschil in kwaliteit kan zijn.

Een casus. Een fitte vutter heeft last van staar. Hij moet hieraan worden geholpen. Zijn hele werkzame leven reed hij dagelijks op en neer naar Rotterdam. Daarnaast reed hij door het hele land voor dienstreizen. Afstanden bestaan niet, mobiliteit een eerste levensbehoefte. Voor een mooie tentoonstelling is geen brug te ver. Maar voor de oogoperatie kiest hij voor het ziekenhuis om de hoek en niet voor het alternatief bij het gespecialiseerde oogziekenhuis in Rotterdam. Argument: ik kan er op de fiets naartoe en dan fiets ik op m'n gemak met een oog dichtgeplakt weer naar huis. Kende hij het alternatief niet? Jawel. Maar hij kon zich niet voorstellen dat er kwalitatief verschil zou kunnen zijn. Helaas was dat verschil er wel. Het resultaat viel erg tegen, zicht verslechterde. Nazorg was beroerd (stil maar, wacht maar) en nu mag er niemand meer aankomen want het vertrouwen is weg. Want nog steeds kan hij zich niet voorstellen dat de ene dokter iets kan wat een ander niet kan.

Hoe kan het dat we zo denken? Dat is sinds de wederopbouw gepropageerd door de overheid. En dan bedoel ik 'propageren' te laten klinken als propaganda. Wij in Nederland zouden herrijzen. Woonruimte, werk en gezondheidszorg voor iedereen, iedereen gelijke kansen. De dogma's van de verzorgingsstaat. Nu de verzorgingsstaat is begraven en de marktwerking als nieuw evangelie wordt gepredikt, hoort daar een mentaliteitsverandering bij de burger bij. Die kan deze omslag alleen maken als hij informatie heeft over de kwaliteit van de zorg. En dan moet de overheid niet alleen de discussie in de zorg willen voeren over de kosten. Want dat boeit de burger niets, hij heeft rechten. Pas als we de discussie voeren over wat de kwaliteit is die je krijgt voor je geld, zal hij wakker worden en zich als consument gaan gedragen. En dat laatste is nodig. Anders blijven we ons geld uitgeven aan zorg die eigenlijk onder de maat is. Dus weg met alle krampen bij brancheorganisaties en verzekeraars, bestuurders en politici en specialisten en geef informatie over ingrepen, maak het vergelijkbaar en begrijpelijk.
Om de casus door te trekken: zou de fitte vutter (en al zijn lotgenoten) zich wel als consument gaan gedragen, betekent dit de sluiting van de functie in het regionale ziekenhuis  (op zich al kostembesparend) en een verhoging van de productie in het gespecialiseerde ziekenhuis, zodat de kostprijs per ingreep daar lager zou kunnen worden. De oogartsen daar raken nog meer bedreven in de ingreep, wat weer ten goede komt aan de kwaliteit. 

zondag 24 juni 2012

Geef monument eerst een proeftijd


In Nederland staan ruim 50.000 gebouwen die de status van rijksmonument hebben. Elk jaar komen daar nieuwe bij. Om te voorkomen dat gebouwen leeg staan of niet succesvol worden geëxploiteerd, moeten zij eerst een proeftijd als monument krijgen.
De Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed wijst vaak naoorlogse gebouwen als monument aan. Vaak wordt zo sloop voorkomen. Maar verdienen alle aangewezen gebouwen de status van monument? Een oud gebouw wordt een echt monument door een unieke combinatie van architectuur, locatie en de loop van de geschiedenis op deze plek. Voor gebouwen van de 20ste eeuw is vaak nog niet duidelijk of ze die bijzondere brede culturele waarde hebben. En door het zekere voor het onzekere te nemen zijn veel van deze gebouwen tot rijksmonument verheven.
Maar alle rijksmonumenten moeten worden bewaard voor het nageslacht en dat kost heel veel geld. Bij bijna iedere aanpassing aan het gebouw moet toestemming worden gevraagd. De Rijksdienst probeert het aanvragen van subsidie makkelijker te maken, maar de bedragen zijn nooit toereikend. Het vinden van een goede bestemming waarbij het economisch haalbaar is om het monument te onderhouden, blijkt vaak moeilijker dan gedacht. Herbestemmen is hot, maar vastgoedondernemers lijken dit soort gebouwen nu te mijden in het huidige gure economische klimaat. Ook de overheid is huiverig geworden om in te stappen
Als er geen middelen zijn voor investering of exploitatie volgt leegstand. Maar door relatief jonge monumenten goed te documenteren, en de documenten hiervan bijvoorbeeld ook via internet te ontsluiten, worden zij toegankelijk en kunnen zo ook beter hun waarde ‘bewijzen’. Geef deze gebouwen eerst een ‘proeftijd’: als ze aantonen blijvend van waarde te zijn door hun unieke combinatie van architectuur, uitstraling, betekenis en functie kan een definitieve aanwijzing tot monument een echte beloning zijn.

(deze tekst is gepubliceerd op de opiniepagina van het FD, 19 juni 2012)

zondag 17 juni 2012

De verhuurdersheffing en het scheiden van wonen en zorg

In het Regeerakkoord van het kabinet Rutte van 2 jaar geleden is voor de corporatiesector een aantal nieuwe maatregelen opgenomen. Verhuurders, die meer dan tien woningen verhuren, zouden door middel van een heffing bij gaan dragen aan de huurtoeslag. Vanaf 2014 zou deze maatregel in gaan en dan zou de opbrengst van deze heffing voor heel Nederland € 760 miljoen per jaar moeten zijn. Dit heet de 'verhuurdersheffing'. Het was een pittige regeling, die enigszins verzacht  werd doordat corporaties de huurder voor scheefwoners harder mochten laten stijgen. Dat laatste is van de baan voorlopig, maar met het Lenteakkoord is wel besloten dat de verhuurdersheffing al  in 2013 wordt ingevoerd, een jaar eerder dus, dan gepland. De specifieke wetgevende teksten moeten nog gemaakt, maar als die voor 31-12 a.s. klaar zijn, gaat het spel op de wagen.

Wat betekent dit voor de zorgsector? En dan vooral in relatie tot het scheiden van wonen en zorg, dat met datzelfde Lenteakkoord is omgebogen tot extramuralisering.
Door deze extramuralisering zijn zorgorganisaties gedwongen om zorgwoningen te gaan verhuren. Het kan dan gaan om vastgoed in eigendom maar ook om vastgoed dat al gehuurd wordt van een corporatie en dus onderverhuurd moet gaan worden.
Zorgorganisaties worden zo dus verhuurder, zonder dat ze daardoor gelijk een toegelaten instelling in de volkshuisvestingssector zijn. Allereerst worden nieuwe cliënten met lage ZZP's huurder van zorgorganisaties, maar het zal vast niet lang duren of alle bestaande cliënten moeten de woonruimte waar ze nu zitten gaan huren. Volgens mij gelden dan de regels voor de verhuurdersheffing onverkort voor zorgorganisaties, De doelgroep van huurders zal immers huurtoeslag gaan ontvangen en daar moeten verhuurders in gaan bijdragen. Enig criterium is een minimum aantal verhuurde eenheden (10), maar daar zullen zorgorganisaties al snel aan toe zijn.

Veel GGZ en GHZ organisatie hebben vastgoed in eigendom, ook waar het lagere ZZP doelgroepen betreft. Helaas, mag ik uit ervaring zeggen, blijkt dat bezit altijd groter te zijn dat ze zelf denken. Er zitten veel 'erfenissen' in de vastgoedportefeuille die niet altijd scherp op het netvlies staan. Dus over dat eigendom zullen ze wel door de Belastingdienst, die de maatregel moet gaan uitvoeren, worden aangeslagen. Maar hoe zit het met vastgoed dat die zorgorganisatie al huren van een corporatie en moeten gaan onderverhuren? Wie wordt dan door de Belastingdienst aangeslagen: de corporatie als eigenaar of de zorgorganisatie als verhuurder? Voor de zorgorganisatie is het dan te hopen dat de verhuurdersheffing een 'bezitsheffing' is. Zorgorganisaties kunnen nooit voor 1-1-13 nog een financiële reserve aanboren om al die heffingen te dragen. Door de omvorming van het scheiden van wonen en zorg naar extramuralisering komt deze verhuurdersheffing ook wel heel onverwacht in het vizier, daar hebben zorgorganisaties zich nooit op kunnen voorbereiden. Het zal al een hele dobber zijn om alles op tijd op een rijtje te hebben voor nieuwe lage ZZP's en financieel boven water te blijven bij een verhuurdersheffing, zeker ook na 2014, als de extramuralisering verder zal worden doorgezet.



zaterdag 16 juni 2012

Kostendiscussie en bereikbaarheid van SEH's

Stress in ziekenhuisland: de RvZ geeft aan dat Nederland met 'minder ziekenhuizen' toe zou kunnen.  Het is nodig om de meer complexe en acute zorg op minder plekken te concentreren, omdat anders de kosten van de zorg onhoudbaar door zullen groeien. Ziekenhuizen, met name de kleinere en meer lokaal georiënteerde, proberen nu zelfs via bijzondere polissen hun bestaansrecht te bewijzen. Minister Schippers probeert ondertussen een brede maatschappelijke discussie op gang te krijgen via Youtube en Facebook over de betaalbaarheid van de zorg in de toekomst. Tja, wat moet je daar als burger van vinden?

Soms is klein beter, soms groot. Klein is op de menselijke maat toegesneden en persoonlijk, natuurlijk vinden we dat beter. Wanneer of hoe zou groot dan beter zijn?

Het Calamiteitenhospitaal in Utrecht, onder het UMCU, is een 'slapend ziekenhuis' of een stand-by ziekenhuis. Normaal is er geen patíënt te vinden. Maar bij grootschalige ongelukken zoals met bussen of vliegtuigen, of incidenten zoals een overstroming kan het binnen een half uur opgestart zijn en volledig draaien zodat de meest ingewikkelde en complexe gewonden geholpen kunnen worden op het allerhoogste niveau. Ze noemen dat daar ook wel: van 0 tot 200 in 30 minuten. En die 200, dat zijn dan de bedden. Ze kunnen er alles aan en hebben overal ervaring mee, ook dankzij de militaire achtergrond. Denk aan brandwonden, schotwonden, bacteriële infecties, enge virussen, vergiftigingen. Alle zwaargewonden van mogelijke rampen en ongelukken op land, in de lucht en op het water zijn welkom in het Calamiteitenhospitaal. En alle slachtoffers van hetzelfde incident kunnen daar tegelijk terecht, je hoeft dus als familie niet te zoeken waar iemand is (denk nog maar even aan het vliegtuigongeluk met Turkish Airlines waar één vrouw pas na 3 dagen de dood van haar man bevestigd kreeg, omdat niemand wist waar hij naartoe gebracht was).

Wat dit te maken heeft met de kostendiscussie uit de eerste alinea? Zo'n Calamiteitenhospitaal kost toch alleen maar geld? De beschikbaarheid alleen al kost zo'n 3 miljoen per jaar, zo heb ik begrepen.
Zouden we dit Calamiteitenhospitaal niet hebben, dan houden we het systeem dat bij een groot incident met veel slachtoffers deze mensen allemaal volgens een door-gepolderd verdelingssysteem over de regionale ziekenhuizen worden verspreid. Ongeacht of daar de juiste kunde in huis is (denk bijvoorbeeld aan de slachtoffers van de schietpartij in Alphen, die met meervoudige schotwonden in het streekziekenhuis belandden) en wat dit betekent voor de belasting van de SEH daar? SEH's raken verstopt met gewonden van de lichtere categorie, die soms zelf naar het ziekenhuis komen, zodat de zwaargewonden die later per ambulance binnengebracht worden niet kunnen worden opgevangen. Regionale SEH's zijn niet voorbereid op de logistieke vraagstukken rond grote groepen gewonden, het Calamiteitenhospitaal wel.

Ik denk dat de beschikbaarheid van het Calamiteitenhospitaal goed kan zijn in financiële zin voor de BV NL. Het zou vaker ingezet kunnen worden dan nu gebeurt. Wat mogelijk als gevolg kan hebben, dat SEH's in bepaalde regio's kunnen sluiten, omdat de beschikbaarheid en de overcapaciteit minder groot hoeft te zijn. En dat scheelt heel veel geld!
Wel speelt hier altijd de emotionele discussie over de afstand naar een SEH. Mijn idee is echter, dat het veel belangrijker is dat we binnen een bepaalde tijdslimiet goede artsen ter plaatse hebben, bv. met helicopters, die goed kunnen triageren. Want zeg nou zelf, het gaat om de kwaliteit van zorg. Niemand wil een SEH om de hoek, waar ze met jouw brandwonden, infectieziekten etc. geen raad weten. Of de verwondingen niet goed inschatten en je naar huis sturen met inwendige bloedingen, omdat het zo druk is. Ik zou een half uur verder rijden, want zo groot is Nederland ook weer niet!




dinsdag 12 juni 2012

Babyluikjes helpen niet tegen infanticide

Op 2 juni schreef publiciste Heleen Crul een opiniestuk in het NRC met als titel 'Babyluikjes of babylijkjes'. Zij betoogt de terugkeer van de mogelijkheid in onze samenleving van het anoniem afstaan van pasgeboren kinderen. Zij onderbouwt dit met de stelling dat dit babymoord zou voorkomen.

Als in de krant nieuwsberichten verschijnen over neonaticide, het doden van pasgeboren kinderen, vaak door de moeder, is dit altijd schokkend. Het gaat in tegen alles wat begrijpelijk of logisch verklaarbaar is. Sommigen zeggen dan ook dat het 'tegen de natuur' is. Bekende gevallen van meervoudige babymoord zijn de laatste jaren de vrouw uit Nij Beets en de vrouw uit Beverwijk. Als je eerlijk naar deze gevallen kijkt, met simpel boerenverstand, moet je toch bekennen dat een babyluikje voor deze baby's niet de redding zou zijn geweest. Waarschijnlijk, al weten we dat niet zeker, was er veel meer aan de hand met de geestelijke gezondheid van deze moeders en al meerdere jaren....

Maar zou het te vondeling leggen van een baby enkelvoudige neonaticide kunnen voorkomen? Ik vraag het me sterk af. In Nederland is er een veel opener klimaat als het gaat om ongewenste zwangerschappen in vergelijking met de periode kort na de oorlog. Bij ongewenste zwangerschap zijn er veel mogelijkheden om tot een oplossing te komen voor moeder en kind. En ja, natuurlijk zijn er ook nu gemeenschappen waarin een ongewenste zwangerschap nog steeds als een groot schandaal wordt gezien, vergelijkbaar met hoe we er in de jaren 50 mee omgingen. Maar kunnen de jonge vrouwen die in die gemeenschappen gevangen zitten, dan wel zo'n babyluikje bereiken als het ze niet lukt om de huisarts benaderen bijvoorbeeld? Waar moet zo'n luikje dan komen? In hartje Amsterdam? Hoe moet je daar als moslima uit Kerkrade, om maar 'ns iets te noemen, ooit komen in je eentje met een baby die er niet mag zijn?

Als jonge moeders in nood zijn en geen mogelijkheid zien om het kind zelf op te voeden of om het veilig voor schande af te staan, dan zien zij altijd kans om het kind te vondeling te leggen. Of we nu wel of geen babyluikjes maken. Hiervan herinneren we ons toch ook de gevallen? Moeders die hun kind te vondeling leggen doen dat meestal op een plek waarvan ze zeker weten dat hun kind snel gevonden wordt én waarvan ze denken dat het goed wordt opgevangen. Zij plannen dit zo goed als ze kunnen. Begin dit jaar nog was er een moeder in Groningen zo wanhopig dat ze haar kindje op de stoep van het politiebureau legde. Deze moeder is inmiddels gevonden. En dat vinden we als maatschappij toch de juiste weg? Een kind heeft een grondrecht om te weten wie z'n ouders zijn.

En oh ja, we maken anonieme zaaddonatie onmogelijk, maar zouden babyluikjes introduceren? Beetje tegenstrijdig!

Lobby-en werkt! LG en het scheiden van wonen en zorg

Op 4 april bracht het CVZ een signalement uit 'Zorg en wonen'. Daarin worden scenario's voor scheiden van wonen en zorg uitgewerkt en tot op zekere hoogte doorgerekend in hun macroconsequenties. Het fenomeen mini-NHC werd in dit document inhoud gegeven. Hoewel CVZ de hele AWBZ meenam in dit signalement, werden de afzonderlijke ZZP indicaties wel netjes afgepeld op hun kansen of juist onmogelijkheden om in scheiden van wonen en zorg onder te brengen.

En dan is het ineens 25 mei en ligt er een Lenteakkoord. De AWBZ-zorg wordt helemaal hervormd. De lichte intramurale zorg (ZZP 1-3) wordt voor nieuwe cliënten AWBZ-breed vanaf 1 januari 2013 extramuraal aangeboden. Cliënten moeten voortaan in de eigen omgeving geholpen en verzorgd worden. Het Lenteakkoord doet in een paar zinnen stevige uitspraken.

En dan is het 8 juni en ligt er een brief over de contracteerruimte voor 2013. Daarin worden concrete ZZP´s aangewezen die in het regime van ´versterkte invoering van scheiden van wonen en zorg´ oftwel extramuralisatie meegaan. In het rapport van CVZ gaat de LG nog mee, in het Lenteakkoord zou je dat kunnen lezen en in de contracteerruimte staan ze expliciet niet. Knap lobby-werk van VGN!

De VGN heeft, zo beschrijven ze zelf ook op hun website, zich sterk gemaakt voor beperken van doorvoering van het scheiden van het wonen van de zorg in de gehandicaptensector. Het standpunt van de VGN is dat scheiden van wonen en zorg vaak geen meerwaarde heeft voor de cliënt. 'In veel gevallen - bij een zware lichamelijke of zintuiglijke handicap, of bij ernstig meervoudige beperkingen - is een goede woonomgeving zelfs randvoorwaardelijk voor een goede zorgverlening.' Kennelijk is het gelukt voor wat betreft de LG!

Helaas kun je niet alle punten winnen: de bezuinigingen op het vervoer hakken er ongenadig in voor een groot aantal gehandicapten.

zondag 10 juni 2012

Voorlopige contracteerruimte en scheiden wonen en zorg

De NZa heeft een brief gekregen van het Ministerie van VWS. Het gaat over de contracteerruimte voor 2013. De minnen ten opzichte van het vorige jaar staan op een rijtje. Eén min gaat over de de extramuralisering van nieuwe ZZP's 1 tm 3 per 1 januari a.s.

"100 miljoen, vanwege het versterkt doorzetten van scheiden van wonen en zorg voor nieuwe cliënten in de lage zzp's. Cliënten die voorheen een indicatie voor VV 1 t/m 3, GGZ 1 t/m 3, VG 1 t/m 3 of LVG 1 t/m 2 zouden hebben ontvangen, krijgen in 2013 een indicatie voor extramurale zorg (in functies en klassen). Deze maatregel heeft dus geen effect voor bestaande cliënten. Deze maatregel ga ik verder uitwerken. De resultaten hiervan neem ik mee in de definitieve aanwijzing contracteerruimten 2013."

100 miljoen, da's een heleboel. We wisten al een paar weekjes dat per 1 januari a.s de verblijfscomponent voor de lage ZZP's voor nieuwe indicaties zou verdwijnen. Maar nu vervalt dus ook de aanspraak op de rest van de intramurale indicatie. Het wordt een geheel extramurale indicatie, met een heel ander prijskaartje dan intramurale zorg. Driewerf hoera voor de vergoedingsregeling en 'zorg in natura', want een PGB is niet meer aan de orde vanaf nieuwe indicaties met verblijf vanaf 2012, laat staan voor indicaties zonder verblijf. Dan kan een bezuiniging hard gaan.

Het was natuurlijk ook een beetje tegenstrijdig. Iemand die een ZZP als indicatie krijgt, of het nu ZZP 1 of ZZP 5 of wat dan ook is, krijgt daar mee de boodschap dat het voor hem of voor haar nodig wordt geacht dat een beschermde woonomgeving en toezicht aanwezig is. Dat aspect zou dan met het doorvoeren van scheiden van wonen en zorg voor de lagere ZZP's weer worden ontkend. Het is in zekere zin logischer als de hele indicatie bij een zekere omvang in zorgvraag dan maar volledig extramuraal gebeurd. En ja, als de wooncomponent niet meer via de AWBZ wordt bekostigd, maar door de cliënt zelf wordt betaald is dat een mooie bezuiniging voor VWS.

De ZZP systematiek is ontwikkeld vanuit een intramurale setting en de zorgomvang in een ZZP is berekend op de zorguren binnen een instelling. Dat levert een ander tijdsbestedingsplaatje op dan zorguren die je thuis, extramuraal dus, krijgt. Binnen een instelling valt doelmatigheidswinst te halen bij het verlenen van zorg. Het gaat vaak om 'gemiddelden' zodat flexibele aanwending mogelijk is en er snel op- of afgeschaald kan worden. Om rechtsgelijkheid te krijgen tussen lage ZZP's die intramuraal verblijven en die straks extramuraal zitten, zou het waarschijnlijk zo moeten zijn, dat er meer uren nodig zijn om eenzelfde niveau te bereiken. Daarnaast betekent extramurale zorg bij dezelfde zorgzwaarte dat er een heel veel groter beroep zal worden gedaan op de mantelzorg om die beschermde woonomgeving en toezicht te regelen. Benieuwd wat er over de vergoedingregeling en zorg in natura gaat staan in de beloofde brief over de langdurige zorg die eind juni zou komen. Helaas is die brief uitgesteld.

Overigens is het natuurlijk weer een fantastisch Kafkaesk staaltje dat de toegezegde intensiveringsmiddelen voor de gehandicaptensector en de geestelijke gezondheidszorgsector weer teruggedraaid worden in de brief aan de NZa over de voorlopige contracteerruimte. Er was eigenlijk nog maar een paar maanden duidelijk hoe deze middelen zouden worden verdeeld!

zaterdag 2 juni 2012

Het organiseren van de vastgoed-taak binnen een zorgorganisatie, deel 5: Key Performance Indicators (KPI’s)

Hoe weet je of je op de goede weg bent? Of je binnen de gestelde tijd en met de uitgezette koers ook het doel gaat halen? Veel organisaties waar gewerkt wordt vanuit de gedachte van integraal management werken met een dashboard of Balanced ScoreCard (BSC) met daarop een aantal thema’s die onder de loep genomen worden. Prestatie-indicatoren heten die thema’s. Ookwel Key Performance Indicators (KPI’s)of Kritische Prestatie Indicatoren in het Nederlands.
Elke organisatie moet voor de eigen business KPI’s ontwikkelen. Er bestaat geen standaard, iedere organisatie moet zelf die KPI’s ontwikkelen die passen bij de eigen organisatiedoelen. N.B. KPI’s zijn geen vervanging van financiële rapportages, maar een kwalitatieve aanvulling daarop.
De afdeling vastgoed zal dus eigen specifieke KPI’s moeten benoemen. Deze KPI’s moeten daadwerkelijk iets zeggen over de prestatie die de afdeling vastgoed levert en de mate waarin de doelstellingen zijn behaald. Meten alleen om het meten is zinloos.
KPI’s moeten duidelijk zijn, slechts voor één uitleg vatbaar, oftewel SMART geformuleerd. Ook moet met de KPI een ontwikkeling, een trend in kaart kunnen worden gebracht. Het heeft geen toegevoegde waarde om te meten aan een thema waarvan je weet dat het perfect loopt en alles op tijd en binnen kaders wordt gerealiseerd. Het kan dus goed zo zijn, dat een KPI na enkele jaren van het scorebord verdwijnt, omdat de ontwikkeling ervan voltooid is.
Daarbij is het aan te bevelen de set aan KPI’s beperkt en overzichtelijk te houden. Het instrument KPI’s is een management tool, geen doel op zich.
De vastgoedafdeling binnen een zorgorganisatie heeft twee ‘klanten’ waarvan het belangrijk is dat bijgehouden wordt of deze klanten goed worden bediend. Dat zijn de Raad van Bestuur aan de ene kant en de zorgclusters/ -divisies aan de andere kant.
Voor de Raad van Bestuur is het van belang dat de afdeling vastgoed de rol van eigenaar van het vastgoed goed invult.
Voor de zorgdivisie is het van belang dat de afdeling vastgoed de wensen die zij hebben rond huisvesting goed beantwoord.

Herbestemmen van (monumentaal) zorgvastgoed

Op 10 mei 2012 werd een boekje gepresenteerd met de titel 'Een 2de leven, de bijzondere praktijk van zorg en herbestemmnen'. Dit boekje is ontstaan door het onderzoekswerk van Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg (KCWZ) en Architectuur Lokaal.

Omdat ikzelf in mijn praktijk nogal een tegen monumentale zorggebouwen aanloop en de worsteling zie om deze panden een goede nieuwe bestemming te geven, was ik erg geïnteresseerd. En ja, het is een aardig boekje. Leuke projecten, met mooie foto's (voor de architecten onder ons!) waar het enthousiasme over herbestemmen vanaf straalt. Maar toch bleef het na het gezellige symposium en lezing van het boekje knagen. Biedt het overzicht nu perspectief voor de toekomst? Uitzicht op een breed gedragen herontwikkeling van bestaand zorgvastgoed?

De indeling van de projecten in categorieën biedt een goed houvast om wat uitspraken te doen over de kansen die bestaand zorgvastgoed biedt op herbestemming.

Eén categorie betreft nl. helemaal geen zorgvastgoed, maar 'gewoon' vastgoed dat wordt herbestemd voor zorgfuncties. Interessante cases zitten erbij, echt pareltjes. Een oude molen waar nu gehandicapten wonen, prachtig. Maar ik moet zeggen, het geeft ook wel een beeld uit de hoogtijdagen van de vastgoedbubbel. Alles kon, geld is geen issue. En daarbij valt het ook op dat veel projecten zorgfuncties combineren met andere functies, soms ook commercieel. Zijn dergelijke ontwikkelingen haalbaar op dit moment? Misschien hier of daar nog, maar niet voor heel Nederland.

De tweede categorie betreft zorgvastgoed dat wordt verbouwd om de ontwikkelingen in zorgverlening bij te houden. Met aanbouw van extra voorzieningen bijvoorbeeld. Tja, dat gebeurt wel vaker. Voor mij zie ik dit niet als zuivere vorm van ´herbestemmen´.

En de derde categorie dan? Dat is een spannende: zorgvastgoed dat wordt omgebouwd voor een nieuwe bestemming, niet-zorg dus. Daar zullen we de komende tijd steeds vaker mee te maken gaan krijgen, met dank aan de introductie van de NHC. Zorginstellingen stoten hun vastgoed zoveel mogelijk af en dat moet allemaal op de markt worden getransformeerd. Helaas komen er uit het KCWZ maar twee smaken naar voren. Kennelijk is het alleen mogelijk om een verzorgingshuis of verpleeghuis om te bouwen tot
  1. hotel; 
  2. of studentenhuisvesting
En dan gelden toch weer alle oude wetten over de waarde van vastgoed. De waarde van vastgoed wordt bepaald door: locatie, locatie, locatie. Tja en dan blijf je mooi zitten met al dat monumentale vastgoed, ver van de bewoonde wereld in de bossen of bij zee....

Het organiseren van de vastgoed-taak binnen een zorgorganisatie, deel 4 : Ladder van Joroff

Om het niveau van professionaliteit van de vastgoedorganisatie te duiden, kan gebruik worden gemaakt van de ‘ladder van Joroff’: het model ‘Five Stages of Corporate Real Estate Development’. Kenmerkend aan de fasen die een organisatie op deze ladder doorloopt, is dat men de kennis en ervaringen die men opgedaan heeft in eerdere niveaus mee neemt naar de hogere niveaus.
Sterker nog, het competentie-/ professionaliteitsniveau waarop de vastgoedorganisatie zich bevindt, wordt mede bepaald door de mate waarin men in staat is om de eerder opgedane kennis en ervaring te gebruiken bij het beheer van onroerend goed. De ontwikkeling van een vastgoedorganisatie valt of staat dus bij de aanwezigheid van de juiste informatie en de kennis om deze informatie te beheersen. Elke trede van deze ladder van Joroff kan alleen bestaan bij de gratie van de onderliggende treden.
De huidige vastgoedorganisatie van veel vastgoedorganisatieonderdelen binnen zorgorganisaties is meestal in te delen in de fase Beheerder. Een hoger niveau was onder het bouwregime ook niet nodig. Een prikkel om door te ontwikkelen ontbrak. N.B. De fase Beheer houdt niet in dat de vastgoedorganisatie uitsluitend vastgoedbeheer uitvoert. Het betekent dat alle taken, ook die uit de as van de strategie uit het CREM model, door de organisatie uitgevoerd worden op het niveau en met de attitude van de Beheerder.
De omschrijving van de 5 fasen van de ladder van Joroff
  • De beheerder is aanbod gestuurd, operationeel gericht, technisch van aard en reactief in haar handelen.
  • De controller is gericht op het bieden van geschikte huisvesting en het kwalitatief instandhouden ervan, tegen een achtergrond van het minimaliseren van de huisvestingslasten. Deze worden doorberekend aan de eindgebruikers.
  • De makelaar is gericht op het verbinden van vraag en aanbod, om te komen tot optimale huisvesting. De makelaar is vraaggericht, adviserend en proactief in het handelen.
  • De ondernemer kijkt naar het perspectief van de totale portefeuille en heeft het vastgoed georganiseerd als profit organisatie. De ondernemer rekent de gebruiker een marktconforme huur.
  • De strateeg anticipeert met zijn vastgoedbeleid op het ondernemingsbeleid. De strateeg stuurt, is leidend naar andere bedrijfsonderdelen en is proactief.

(vrij naar Mattousch 2010)

Scheiden van wonen en zorg in de Cobouw

Op 31 mei  2012 stond in de Cobouw het artikel 'Meer werk door snelle ombouw verzorgingstehuis' van Merel van der Ham. Leuk is dat altijd, een artikel over de zorg in een blad van een hele andere branche. Zo lees je nog 'ns hoe er van buiten naar de sector wordt gekeken!
Voor de eigen doelgroep van Cobouw, de bouwsector, is natuurlijk van belang dat er snel meer opdrachten komen. De bouw heeft het heel erg zwaar, al jaren. Ieder artikel dat de verlossing predikt is welkom, positieve berichtgeving beïnvloedt de stemming en als het sentiment goed is, kan er van alles gebeuren! Als journalist moet je natuurlijk wel dicht bij de waarheid blijven en de kop past dan ook eigenlijk niet bij de inhoud van het artikel. De kop concludeert veel te snel dat de beleidswijzigingen rond het zorgvastgoed, en dan vooral van de bekostiging ervan, zullen leiden tot bouwactiviteiten.

De stelling van de Cobouw is: lagere zorgzwaarten komen niet in aanmerking voor vergoeding van huisvesting, dus de verzorgingshuizen worden niet meer gefinancieerd, dus zullen verzorgingshuizen allemaal moeten worden verbouwd tot verpleeghuizen. Hartstikke goed voor de bouw!

Jammer voor de bouwsector maar helaas, zo zal het niet gaan. Het is natuurlijk zo dat deze maatregelen al lang boven de markt hangen en veel zorginstellingen zich al jaren aan het voorbereiden zijn. En nu met het Lenteakkoord een versnelde invoer van swz is afgesproken, dringt de tijd voor zorginstellingen tot actie over te gaan. Echter, de actie die genomen zal worden is hoofdzakelijk administratief van aard. Er zullen namelijk huur-, zorg- en gebruiksovereenkomsten moeten worden opgesteld. Werk vooral voor juristen dus, niet direct voor de bouwsector.

Daarbij komt nog dat de afgelopen jaren de meeste verzorgingshuizen die geschikt waren om om te bouwen tot verpleeghuis allang zijn verbouwd. Helaas beschikken zorginstellingen ook nog over veel gebouwen die met geen mogelijkheid geschikt te maken zijn voor die zwaardere zorg. Te kleine kamers, inflexibele constructie, veroudere installaties etc. Om dat werkelijk aan te passen tot een aanvaardbare kwaliteit van een verpleeghuis is een investering nodig die op geen enkele manier te verantwoorden, laat staan te financieren is. Dat gaan we in de zorg dus ook niet doen.

Wellicht is de snelle introductie van swz in de breedte van de AWBZ een ‘blessing in disguise’. Met swz wordt directe verhuur door de zorginstellingen aan ouderen mogelijk binnen de kaders van het woningwaarderingsstelsel. Door een groot gebrek aan huisvesting voor deze doelgroep, wat de komende jaren alleen maar zal toenemen, zal er vraag gaan ontstaan naar deze woningen. En ook al vinden de meeste mensen op dit moment de woningen waar het om gaat kwalitatief onvoldoende, als je een woning kunt krijgen voor een schappelijke prijs, waar ook nog zorg geboden wordt, gaat dit absoluut in een behoefte voorzien.

dinsdag 1 mei 2012

Het organiseren van de vastgoed-taak binnen een zorgorganisatie, deel 3 : Outsourcing

Outsourcing vraagt om ‘demand management’

Het proces van outsourcen van nu nog interne diensten vraagt de nodige aandacht van de organisatie. Maar dan: hoe stuur je de leverancier zodat je de juiste prijs betaalt? Hoe spreek je de te leveren kwaliteit af? Het sturen van activiteiten en werkzaamheden die geheel of gedeeltelijk zijn uitbesteed, wordt ‘demand management’ genoemd.

Door functies uit te besteden, ontstaat binnen de organisatie een paradigma-shift. Zolang de functie in huis is, bepaalt de dienstverlenende functie mede de vraag. De functie is beschikbaar en eenvoudig benaderbaar en wordt dan ook ingezet en uitgenut. Wordt de functie op afstand geplaatst, dan wordt de urgentie om na te denken over wat echt nodig is, het bepalen van de werkelijke vraag, groter. Vaak ligt hierin al een goede mogelijkheid voor het besparen van kosten.

Bij de start van het outsourcingsproces moet al duidelijk zijn, wat de doelen zijn, die de zorgorganisatie wil behalen door activiteiten te outsourcen. Een contract of Service Level Agreement (SLA) afsluiten met de leverancier is slechts het slotstuk van het outsourcingsproces. In het af te sluiten contract of SLA moeten achterliggende strategische doelen worden geborgd. Een outsourcingstraject is breder dan een regulier inkoopproces. Als het contract of SLA gesloten is, moeten in de organisatie enkele praktische rollen worden ingevuld. De volgende rollen moeten worden opgepakt:
1.            De relatiemanager:
Centraal aanspreekpunt voor leverancier en organisatie, tevens escalatieniveau;
2.            De performancemanager:
Bewaakt de prestatie op kwaliteit (in de breedte van GOTIK);
3.            De contractmanager:
Beheert de contracten of SLA’s.
Het is belangrijk dat genoemde rollen niet bij één medewerker samen komen. Dat geeft onvoldoende ruimte om de verschillende rollen goed in te vullen.

Het is daarbij evenmin zo dat al deze rollen per se binnen de vastgoedafdeling moeten liggen: de contractmanager en de relatiemanager kunnen zich ook buiten de afdeling vastgoed bevinden. Wel is het zo dat vanuit de expertise van de vastgoedafdeling het wel wenselijk is, dat de rol van performancemanager binnen het cluster wordt ingevuld.

'Technische briefing' over Scheiden wonen en zorg


Op 7 maart jl. vond een ‘technische briefing’ plaats bij het ministerie van VWS over de stand van zaken op het dossier Scheiden van wonen en zorg (SWZ). Deze briefing werd gehouden voor leden van de Tweede Kamer van de twee partijen in het kabinet en de (toen nog) gedoogpartner. Altijd leuk om de lichte vormen van irritatie te zien bij de Kamerleden die niet aanwezig waren en kennelijk ook niet helemaal niet uitgenodigd waren, maar dit terzijde. In ieder geval leverde hun Kamervragen op, dat de sheets van deze bijeenkomst nu gewoon op internet te vinden zijn.

Wat was er nou technisch aan deze briefing? Ik zou het niet weten. Het lijkt me meer een verhaal voor mensen die nog nooit van SWZ hebben gehoord, geen clou hebben van de financiering van de zorg vroeger of op dit moment, en geen idee hebben welke besluiten en voornemens er al zijn gecommuniceerd. Voor mensen die het dossier wel volgen staat er weinig (eufemisme) nieuws in.

Wat wel uit deze presentatie spreekt, is het opvallende gemak waarmee (door ambtenaren?) gesproken wordt over de uitvoeringsaspecten van SWZ.
Alleen de nieuwe gevallen VV1 en VV2 vallen per 2014 onder SWZ: een ingroeimodel, omdat de bestaande populatie nog geen rekening heeft kunnen houden met de hoogte van de huur (sic!). Dat betekent dat er twee regimes kunnen gelden binnen zorginstellingen, waarschijnlijk zelfs binnen één complex. De ene bewoner betaalt straks voor z'n appartement, dan ander krijgt het zo. Daarbij heeft de Belastingdienst ‘voorkeur voor administratieve afhandeling door zorginstellingen’ van de huurtoeslag voor individuen. Dat kan ik me voorstellen ;-). Maar wat een getover straks om dat allemaal administratief bij te houden! Zonder glazen bol voorspel ik dat er vacatures binnen de zorginstelling gaan ontstaan om dit allemaal op te pakken, wat mogelijk ten koste gaat van ‘handen aan het bed’.
Natuurlijk moeten we even de huurwet en de GBA aanpassen, maar ach, dat ligt niet bij VWS. Ook moeten er op de een of andere manier meer woningen komen die geschikt zijn voor zorg, maar ook dat ligt buiten de invloedsfeer van VWS. Het BZa, het indicatiebesluit enzo moeten even worden aangepast, en de ZZP- en NHC-tarieven opnieuw berekend. Dat zijn dan weer wel klusjes voor VWS.
En wat verandert er dan eigenlijk? Doel van de hele operatie SWZ was toch om de cliënt keuzevrijheid te geven en het kwaliteitsniveau van zorg en wonen omhoog te brengen? Wat vooral gesignaleerd wordt in deze briefing is dat zowel voor de zorginstelling als ook voor de cliënt de administratieve lasten toenemen. En dat VWS de hoogte van de huur en de servicekosten lijkt te zien als belangrijkste indicator voor de keuze van de cliënt om ergens zorg te gaan afnemen.
Zie voor de sheets onderstaande link.

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/algemene-wet-bijzondere-ziektekosten-awbz/documenten-en-publicaties/brochures/2012/04/27/sheets-scheiden-van-wonen-en-zorg-swz.html

donderdag 26 april 2012

Scheiden van wonen en zorg: zelf verhuren of niet?

Als zorgorganisatie zul je moeten kiezen: hoe organiseer je het vastgoed als scheiden van wonen en zorg een feit wordt?

Ik zie hiervoor twee varianten als uitersten van het spectrum: het vastgoed zelf gaan verhuren aan je cliënten, of al je vastgoed door een samenwerkingspartner laten verhuren aan de bewoner.

Welke van die twee varianten het voor jouw zorgorgansatie wordt, hangt mijn inziens in de eerste plaats af van de strategische visie. En dan heb ik het niet over een vastgoedvisie of een zorgvisie, maar over de visie van de organisatie als 'bedrijf'. Wat is de strategie van de zorg-onderneming voor de komende jaren en hoe speelt het vastgoed daar een rol in?

Het vastgoed en de vastgoedposities kunnen in de strategie van de onderneming van groot belang zijn, bijvoorbeeld om te concurreren, of als beeldmerk bij het opbouwen van het imago. Als dat zo is, is het verstandig zelf te kunnen sturen en vastgoedontwikkelingen te initiëren, zonder dat een andere partij, met weer eigen belangen, daarin moet worden meegenomen of overtuigd.
Maar het kan natuurlijk ook zo zijn, dat de visie van de zorgonderneming is om geen specifieke huisvesting voor cliënten te hebben. Als het wonen zo gewoon mogelijk zou moeten zijn, 'wonen in de wijk', dan ligt een keuze voor de variant om samen te werken met een partner voor de hand.

In de tweede plaats speelt bij de keuze voor een van beide varianten de huidige vastgoedportefeuille een rol. Is het nu al zo, dat veel vastgoed gehuurd wordt, dan ligt een keuze voor de variant om alles uit te besteden meer voor de hand dan wanneer bijna al het vastgoed op dit moment in eigendom is.

Een derde aspect wat in de keuze zou kunnen worden meegewogen gaat over de personele inzet op het vastgoed. Als de zorgorganisatie zelf gaat verhuren, dan zal een 'verhuurorganisatie' moeten worden ingericht, mogelijk ook een interne beheerafdeling voor al dat vastgoed. De kosten van deze personeelsleden zal moeten worden bekostigd: uit de huuropbrengsten. Dat is logisch, maar zal moeten worden doorgerekend op de consequenties. Pas vanaf een zekere massa aan contracten en dus inkomsten, verdient een verhuurbedrijf zichzelf terug. Duidelijk is dat de variant 'zelf verhuren' een aanzienlijke inzet vraagt in personele zin, zeker in de opstartfase.
Maar helaas is aan de andere niet zo, dat er helemaal geen personele inzet binnen de zorgorganisatie nodig is voor huisvesting, als het vastgoed door een samenwerkingspartner aan de bewoner wordt verhuurd. Sommige organisaties lijken dit soms te denken ;-). Er zal, vanuit de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg en het belang van de bewoner, altijd een staf- of beleidsmedewerker aanwezig moeten zijn om het onderwerp te behartigen en het gesprek met de samenwerkingspartner te kunnen voeren.

dinsdag 24 april 2012

Het organiseren van de vastgoed-taak binnen een zorgorganisatie, deel 2 : CREM

Het professionaliseren van een (vastgoed)organisatie van een beheerorganisatie (meest reactief optreden) naar een vastgoedmanagement organisatie (proactief optreden) is noodzakelijk in een markt met steeds meer marktwerking, concurrentie en dus risico’s. Om die transitie door te maken en tot een professionele organisatie te komen heeft een zorgorganisatie instrumenten nodig. Het Corporate Real Estate Management (CREM) biedt hiervoor goede mogelijkheden.

Corporate Real Estate Management (CREM) in de gezondheidszorg

Definitie Corporate Real Estate Management (Dewulf et al. 2000): CREM is het management van de vastgoedportefeuille van een onderneming, door portefeuille en diensten af te stemmen op de behoeften van het primaire proces, om daarmee maximale toegevoegde waarde te creëren voor de onderneming en optimaal bij te dragen aan diens algehele prestatie.
CREM heeft dus niet als doel het behalen van een zo hoog mogelijk rendement op vastgoedinvesteringen. Kern van CREM is het realiseren van een optimale afstemming tussen de strategie van de onderneming en de strategie voor het vastgoed, zodat het rendement van het totale ondernemingsresultaat positief wordt beïnvloedt. Het gaat bij CREM dus om dat het vastgoed een positieve toegevoegde waarde realiseert voor de primaire processen. Vastgoedbeslissingen staan ten dienste van de strategie van de organisatie.
Binnen een professionele organisatie voor vastgoed van een zorgorganisatie wordt geborgd dat de noodzakelijke activiteiten worden uitgevoerd en in onderlinge samenhang worden gewogen. Dit betekent niet dat alle kennis, ervaring en competenties ‘in huis’ moeten zijn. Wel moeten al deze ervaring, kennis en competenties binnen de vastgoedorganisatie worden gemanaged, gestuurd en op het juiste moment ingeschakeld.

maandag 23 april 2012

Scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ, deel 5

Mopperen kan altijd. Ik heb nu wel genoeg obstakels beschreven die we moeten overwinnen voordat scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ een feit kan zijn. Maar is er ook iets op te lossen? Natuurlijk, alles is altijd op te lossen, zeker op papier ;-)!
De wet op de huurtoeslag kan worden aangepast, een paar extra regels erbij, wat bepalingen eruit, zo gepiept. Het mandaat van het College Sanering kan ook worden bijgeschaafd. Er hoeft heus geen vermogen weg te lekken, maar om het beleid van scheiden van wonen en zorg te kunnen uitvoeren moeten de tijdrovende administratieve procedures wel meer standaard worden en niet langer verschillen bij elke individuele Gemachtigde.
Zorgorganisatie, corporaties, ZBO’s, gemeenten zijn allemaal mans genoeg en voldoende lenig en behendig om een administratieve omwenteling als het scheiden van wonen en zorg feitelijk voor hen is, op te vangen. Dat komt wel goed, al zal het heus wel even duren voordat alles op orde is. Maar dit beleid was niet bedoeld om zorgprofessionals, beleidsmedewerkers en ambtenaren van de straat te houden.
De burger moet bereidt blijven de premie voor de AWBZ te betalen. Als de premie teveel stijgt, valt het draagvlak onder de AWBZ weg en dat is breed gedragen een onwenselijk idee. Om de AWBZ te behouden voor de toekomst moet de premie dalen, zo luidt het mooi en loffelijk streven. Ja, misschien krimpt de pot geld binnen de AWBZ dan wel, maar macro voor de BV Nederland maakt het niets uit. Dat kan ook niet als je logisch blijft denken: de zorg en het vastgoed moeten ergens uit en door iemand worden betaald. In ieder geval komt de huurtoeslag toch ook uit een algemeen potje.
Het grote verschil zal zijn, dat de cliënt van GGZ en GHZ veel meer zelf moet gaan betalen, in de vorm van huur. En dat is toch raar. En het ging toch altijd juist om de cliënt? Die moet meer keuzevrijheid krijgen en betere zorg tegen een lagere prijs.  De grote groep van ouderen die in  verpleeg- of verzorgingshuizen zitten, gaat erop vooruit, zo laten micro-berekeningen van RIGO uit 2008 zien. Terwijl de toekomstige ouderen steeds vaker kapitaalkrachtiger zijn, waar blijft dan het adagium van ´de sterkste schouders dragen de zwaarste lasten´? En de 65-minner, of hij nu psychiatrische problemen heeft of gehandicapt is, krijgt de rekening gepresenteerd. Juist die groep mensen die zelden of helemaal nooit in staat is geweest een financiële buffer op te bouwen en moet leven van een inkomen uit Bijstand of Wajong (straks dus een beroep moet doen op de Wet Werken naar Vermogen). Deze groep is lang niet zo omvangrijk als de groep ouderen en heeft een beperktere lobby-kracht, zou dat het zijn? Wie zorgt ervoor dat de individuele GGZ of GHZ cliënt straks financieel het hoofd boven water kan houden? Schuldsanering en bewindvoering liggen dan voor de hand. Ik voorspel dat dit tot de taken van de gemeente gaat horen, zij moeten straks immers begeleiding ex WMO leveren en de Wet Werken naar Vermogen uitvoeren. En dat die gemeente daar geen extra geld voor gaat krijgen van het Rijk...
Dus ja, alles is op te lossen, maar of de doelstelling (materieel en immaterieel) wordt bereikt, is niet te zeggen.

Monumentale gebouwen in de gezondheidszorg


Soms kan het je zo overvallen, een gevoel van weemoed. Zelf heb ik dat, beroepsmatige afwijking waarschijnlijk, bij oude gebouwen. In de gezondheidszorg zijn begin van de vorige eeuw, tussen de twee wereldoorlogen in, van die kloeke gebouwen neergezet. Uit liefdadigheid, uit prestige. In die gebouwen werden zenuwlijders, tbc-lijders, hysterische vrouwen en zwakzinnigen opgenomen en verzorgd. In grote slaapzalen bed naast bed, en op zondag naar de kapel, bijna een kathedraal. Mooie gebouwen in baksteen en hout, puur vakmanschap van de eerlijke werkman. Beeldbepalend zijn deze gebouwen en vaak zijn ze daarom beloond met de status van gemeentelijk of Rijksmonument. De gelukkigen onder deze gebouwen worden nog gebruikt: als kantoor, vergaderplek, polikliniek of ruimte voor creatieve therapie. De pechvogels staan leeg. Ga je naar binnen, dan struikel je bijna over het opkrullend linoleum en zie je een vogelnestje tussen de houten balken. Je voetstappen lijken in de dikke lagen stof op de vloer op die van Neil Armstrong op de maan.

De ontroering die je kunt voelen op zo´n moment, raakt in de discussie over de toekomstige bestemming van deze gebouwen maar al te snel ondergesneeuwd. Verdienmodellen en haalbaarheidsstudies kennen geen waarde toe aan weemoed.

Herbestemmen van monumenten

Herbestemmen is hip en trendy. Echt een buzz in vastgoed-NL: leegstaande gebouwen moeten we herbestemmen. Maar tussen allemaal lege kantoorcomplexen is het maar de vraag wat een goede bestemming kan zijn voor de tot monument gebombardeerde zorggebouwen. De monumentenstatus houdt namelijk per definitie in, dat er niets mag worden gewijzigd. Het vinden van een goede bestemming waarbij het economisch haalbaar is om het monument te onderhouden, blijkt vaak moeilijker dan gedacht. De markt laat het afweten door de economische malaise en ook de overheid houdt afstand. En wie wees nou toch ook weer die gebouwen als Rijksmonument aan?
Ultieme spagaat: de eigenaar krijgt een blauw-wit schildje om bij de deur te hangen als blijk van waardering voor het gebouw, maar moet vervolgens wel zorgen dat het gebouw behouden blijft voor de toekomst. Bijbehorende eufemistische opmerking luidt dan ook: ‘dit gebouw is van grote maatschappelijke betekenis en waarde’, wat betekent dat er geen geld beschikbaar is om te investeren.

Kan dit nou niet anders? Er zijn in Nederland tienduizenden Rijksmonumenten aangewezen. Wie weet dat nou eigenlijk? Waar kun je zien waar ze staan en of je ze kunt bezoeken? Da’s lastig. De ‘collectie’ is niet eenvoudig toegankelijk. Het zou toch mooi zijn als er alleen al een website zou zijn, waar je kon grasduinen door onze nationale trots. Wat een prachtig onderzoeksmateriaal zou dat zijn voor historici! Waar gebouwen goed gedocumenteerd terug te vinden waren, in beelden (bouwtekeningen, gravures, foto’s etc.) en teksten. Ik zou wel eens een beschrijving willen lezen hoe het gebouw werd beleefd door de eerste gebruikers!

Stiekem een beetje jaloers op de Engelsen met hun National Trust. Ik weet ook wel dat dat systeem niet zomaar over te nemen is en dat wij Hollanders veel nuchterder waren en zijn als het gaat om nationaal erfgoed, maar toch. Er is daardoor ook een gerichtere focus op erfgoed dan in ons land het geval lijkt te zijn. Want wanneer is een monument nu eigenlijk een monument? Hangt een aanwijzing van het toeval af? Hoe weet je nu of een gebouw echt die bijzondere waarde heeft, dat beetje extra, ook nog over 100 jaar? En daar komt nog ‘ns bij dat de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed de laatste jaren bewust ook ‘jonge’ gebouwen aanwijst als Rijksmonument, gebouwen van na WOII. In de hoop dat deze gebouwen inderdaad die bijzondere waarde blijken te hebben. Maar dat kost natuurlijk wel veel om allemaal te onderhouden en bij te houden. En wat, als we nu over een jaar of dertig over een jong monument toch constateren dat het niet de goede keuze was. Het gebouw blijkt niet zo bijzonder te zijn als we hoopten. Dan heeft het een status die lastig ongedaan te maken is. Op dit moment durft de Rijksdienst een dergelijke stap vanuit bestuursrechtelijk perspectief in ieder geval niet aan….

Kunnen we (behalve het oprichten van een National Trust ;-)) niet ook een differentiatie aanbrengen in de status van de monumenten? Bijvoorbeeld dat gebouwen een ‘proeftijd’ krijgen, een voorlopige status, zodat ze zich kunnen bewijzen. En mocht het er niet of onvoldoende uitkomen, dat het dan mogelijk is om deze aanwijzing in te trekken. ’t Is maar een ideetje.

Scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ, deel 4

Scheiden van wonen en zorg en het College Sanering zorginstellingen


Wie in de sector kent het niet: het College Sanering zorginstellingen? Nu de rook na de revolutie in zorg-ZBO-land optrekt, blijkt dit College fier en ongeschonden overeind te staan. Haar positie is zo mogelijk sterker dan voorheen, met dank aan de Tweede Kamer. Enkele leden van deze kamer ijverden voor behoud en uitbreiding van het mandaat van dit College en met succes. College Sanering ziet erop toe, dat het vermogen dat in de zorgsector met gemeenschapsgeld in vastgoed is geïnvesteerd, niet weglekt. Nobel en terecht streven, want helaas staan er genoeg stukken in de krant over uitglijders, soms neigend naar fraude, in andere sectoren als het gaat om vastgoedtransacties. Na de afschaffing van het bouwregime is zelf op een holletje een spoedwet gemaakt (Spoedwet vermogensbehoud zorginstellingen, maart 2011) om de ‘ vermogensklem’  te borgen.

Het College Sanering ziet dus toe op transacties met vastgoed en moet ervoor zorgen dat de marktwaarde wordt betaald. Veel vastgoed in de sectoren GGZ en GHZ is eigendom van de zorgorganisatie. Vaak is het tot stand gekomen onder het bouwregime van WZV of WTZi. Als het gebouw van voor de WZV stamt, is het meestal wel gefinancierd (geweest) vanuit zorgtarieven, soms ook gerenoveerd en aangepast met gemeenschapsgeld. Dit vastgoed valt dus onder het mandaat van College Sanering. Als de zorgorganisatie het wil verkopen of verhuren, moet het gemeld worden en zal het College een besluit nemen. Wat gaat dit College doen als het scheiden van wonen en zorg wordt uitgerold over de GGZ en GHZ?

Stel, de zorgorganisatie besluit niet zelf een verhuurentiteit in te willen richten. Te veel administratie, te veel rompslomp. De zorgorganisatie vindt een partner: een woningcorporatie. Samenwerken zien ze wel zitten. Ze komen ze overeen dat de corporatie het vastgoed overneemt (beheer en verhuur aan bewoners) en de zorgorganisatie de zorg blijft leveren. Het vastgoed moet verkocht worden. Wat doet het College Sanering in dit geval? Moet de corporatie de marktwaarde van het vastgoed betalen? Over het fenomeen marktwaarde van zorgvastgoed wordt al jaren gesteggeld. De een zegt dat specifiek zorgvastgoed (en daar hebben we het in de GGZ en GHZ echt wel over!) niets waard is op de markt, de ander ziet er juist gouden bergen in. Vele rapporten, taxaties, vergaderingen met de Gemachtigde van het College verder volgt pas een besluit.

Stel, de zorgorganisatie wil zelf gaan verhuren aan de bewoners en richt een eigen verhuurentiteit op, waarin het vastgoed wordt ondergebracht. Ook hier komt het College Sanering langs. Je mag niet zomaar vastgoed in een aparte BW onderbrengen, want dan zou het vermogen weg kunnen lekken. Deze transactie, het vastgoed overhevelen van zorgorganisatie naar vastgoed-bv, moet ook als resultaat hebben dat de marktwaarde van het vastgoed terugvloeit naar de zorg. De verhuurentiteit moet dan die marktconforme prijs terugverdienen en doorberekenen aan de bestaande bewoner, nu huurder geworden, met alle gevolgen van dien voor zijn of haar portemonnee.
En ik heb al in ‘n eerder blog gesteld, dat het rechtstreeks verhuren door de zorgorganisatie aan bewoners lastig wordt, omdat niet zeker is dat de bewoner dan voor huurtoeslag in aanmerking komt.
De kleinschalige woonvoorzieningen, die vooral in de GHZ voorkomen, vallen (gelukkig) onder de uitzonderingen (artikel 5, lid d) van de spoedwet. Maar volgens mij krijgen de Gemachtigden van College Sanering het druk genoeg, de komende tijd.

Het organiseren van de vastgoed-taak binnen een zorgorganisatie, deel 1


Er zijn vele mogelijkheden en varianten om alle vastgoedtaken die een zorginstelling heeft, intern (en extern) te organiseren. De keuze voor de uiteindelijke inrichting is situationeel bepaald. Het hangt af van de organisatiestrategie in de breedte en meer toegespitst de strategie rond het vastgoed.
Veel zorgorganisaties ervaren de veranderingen in de zorgomgeving als reden om de organisatie van het vastgoed te professionaliseren. In de bekende balans tussen risico’s en kansen ontstaan er steeds meer mogelijkheden om te ondernemen. Ook kan de ambitie van de zorgorganisaties om klantwaarde te creëren leiden tot wijzigingen volgen in het vastgoedperspectief en de invulling van huisvestingsoplossingen.
In het denken hierover zijn de principes van het Corporate Real Estate Management (CREM) en de theorie van Joroff over inrichting van vastgoedorganisatie goed bruikbaar. Voor de gedachtenvorming  is het niet zo van belang of de vastgoedafdeling een zelfstandig functionerende eenheid is, of onderdeel uitmaakt van een grotere eenheid zoals een facilitair cluster of servicebedrijf.

Van belang is wel, wat de attitude van de vastgoedorganisatie wordt ten opzichte van de klant, de zorgdivisies of zorgclusters. Ten tijde van het bouwregime was het vaak nog ‘u vraagt, wij draaien’. Maar in de huidige tijden is proactief handelen en in samenspraak tot haalbare oplossingen komen noodzakelijk. Het uitgangspunt wordt dan: “de klant bepaalt en de klant betaalt”.
Ik vind dat zorgorganisaties zich moeten bezinnen op hun vastgoedtaken, in de veranderende maatschappelijke context en met de wijzigende regelgeving. Het takenpakket rond vastgoedprocessen is, na afschaffing van het bouwregime, sterk van karakter veranderd. Tot enkele jaren terug was de gemiddelde zorgorganisatie gericht op uitvoering met sterke beheer(s)aspecten. Nu komen strategische onderwerpen nadrukkelijk op de agenda, met bijbehorende bestuurlijke en financiële risico’s.
Voor het onderwerp vastgoed moet dus een nieuwe balans gevonden moeten worden tussen klassiek projectmanagement, beheer van de portefeuille, ‘hotel’-matige service in de huisvesting en strategie & beleid. Outsourcen van taken hierin is zeker een optie. Daarbij hoort dan natuurlijk wel dat het sturen vanuit de zorgorganisatie op de kwaliteit van de huisvesting in de organisatie is ingebed.

woensdag 18 april 2012

Scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ, deel 3

Wet op de huurtoeslag

Er zijn zorgorganisaties die zich al aan het voorbereiden zijn op deze operatie: zij richten een aparte entiteit op, vaak binnen een holdingstructuur met de zorgorganisatie. Deze aparte juridische entiteit, vaak een vastgoedbedrijf genoemd, krijgt het bezit en het beheer over de gehele vastgoedportefeuille. Dit is een constructie die melding verdient bij het College Sanering ziekenhuisvoorzieningen, maar dit terzijde. De gedachte achter deze insteek is, dat cliënten een huur- of misschien een gebruiksovereenkomst kunnen afsluiten met deze entiteit en dat op deze wijze aan het beleid van scheiden van wonen en zorg is voldaan. De cliënt kan huur gaan betalen aan de entiteit en tegelijk zorg ontvangen van de zorgorganisatie. Helaas is voor deze cliënt het nagenoeg onmogelijk om huurtoeslag toegekend te krijgen. De Wet op de huurtoeslag laat namelijk niet toe dat iemand huurtoeslag ontvangt als hij of zij een onzelfstandige woonruimte huurt (wat vaak het geval is) van een organisatie die in eigendom is van een rechtspersoon, die niet ‘mede op het gebied van de volkshuisvesting werkzaam is’ (artikel 11, lid 1b). En dat laatste is dus vaak niet aan de orde.
Komen er uit de Wet op de huurtoeslag nog andere belemmeringen voor de cliënt naar voren om in aanmerking te komen voor huurtoeslag? Helaas wel. Een huurtoeslag wordt alleen toegekend aan iemand die meerderjarig is (artikel 8). Met name in de GHZ komt het toch met enige regelmaat voor dat cliënten jonger zijn dan 21 jaar.
Nog een lastig punt uit deze wet is dat per woning slechts aan één bewoner een huurtoeslag kan worden toegekend (artikel 7, lid 2) en dat op het adres van de woning geen andere personen mogen staan ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens, ‘behoudens eventueel een onderhuurder en personen die behoren tot diens huishouden’ (artikel 9, lid 1b). Terwijl juist bij veel GGZ en GHZ gebouwen het zo is dat er meerdere personen onzelfstandig wonen en eigenlijk allemaal behoefte hebben aan een huurtoeslag. Want duidelijk mag zijn dat cliënten die intramuraal in de GGZ en GZH verblijven zelden over financiële middelen beschikken om zelf de kosten voor hun woonruimte volledig te dragen.
En natuurlijk is er in de Wet op de huurtoeslag ook nog het artikel waarin wordt vastgelegd wat de maximale huurprijs kan zijn, waarbij een bewoner nog recht heeft op een toeslag. In de sector wordt gevreesd dat de ‘puntentelling’ die gehanteerd wordt in de reguliere sociale woningsector toegepast wordt in de GGZ en GHZ. De woning van een cliënt zou immers volgens een standaard gewaardeerd moeten worden om zo een huurprijs vast te stellen. Omdat de bouwkundige en technische kwaliteit van zorgvoorzieningen, zeker als deze in de laatste 20 jaar zijn gerealiseerd, relatief hoog is, zeker als dit wordt afgezet tegen de kwaliteit van sociale huurwoningen, zou de huurprijs wel eens boven de maximale rekenhuur kunnen uitkomen.
Vaak lijkt te worden vergeten, dat bewoners altijd, zonder uitzondering, een deel van de huurprijs zelf moeten betalen, ook al hebben ze recht op huurtoeslag. Cliënten in de intramurale GGZ en GHZ beschikken slechts in zeer zeldzame gevallen over een inkomen uit werk. Vaak is sprake van het ontvangen van een uitkering, hetzij via de huidige Bijstandswet en anders vanuit de huidige wet Wajong. Deze wetten worden op korte termijn ook nog gebundeld in de nieuwe Wet Werken naar Vermogen. Welke consequenties deze wijziging gaat hebben op de inkomenspositie van cliënten in de intramurale GGZ en GHZ is nog niet helemaal duidelijk, evenmin hoe deze wetswijziging zal doorwerken op het vlak van het wonen en het beleid rond scheiden van wonen en zorg. Bij de huidige wetgeving is al wel doorgerekend dat alle 65-minners bij het doorvoeren van scheiden van wonen en zorg er op achteruit gaan. Best lastig om daar als professionele zorgverlener naast te moeten staan. Eigenlijk komt er dan weer extra zorg/ begeleiding bij kijken om alles financieel voor de bewoner in de hand te houden.



Tussen generaties, de nieuwe onafhankelijkheid

Heleen Crul, wetenschapsjournalist en schrijfster, publiceerde het boek ‘ Tussen de generaties. De nieuwe grootouders’ met tips voor de (aanstaande) opa en oma. In een artikel in de NRC (april 2012) deelt zij de grootouders in vijf categorieën in als het gaat om het oppassen op de kleinkinderen. Daarbij pleit zij voor empowerment van opa en oma: zeg gerust nee als je niet wilt oppassen, je bent tot niets verplicht. De ouders zijn verantwoordelijk en moeten hun eigen boontjes doppen.
Wat irriteert nou toch zo aan het betoog van Crul? Ze heeft gewoon gelijk: grootouders moeten zelf weten of ze op de kleinkinderen willen passen of niet en zo ja, wanneer. Als moeder van drie jonge kinderen ben ik ook helemaal overtuigd dat het beter voor iedereen is, als de band tussen grootouder en kleinkind plezierig en ongedwongen is. Gezonder en beter, ook voor de ouders. Grootouder worden geeft een hele mooie en waardevolle dimensie aan het leven. Ik zie in ieder geval vaak genoeg mensen die door omstandigheden geen grootouder worden, en dat ervaren als groot gemis, ook in de relatie met hun leeftijdgenoten die wel kleinkinderen krijgen.
Maar wat veroorzaakt dan die irritatie? Waar ik op blijf hangen, is hoe Crul, ongelooflijk in deze tijd maar toch waar, de dochter/ moeder impliciet als schuldige en dwingeland neerzet. En de dochter benadeelt natuurlijk niet haar vader, nee, het is vooral de moeder/ oma die klem wordt gezet. De dochter, die maar niet zonder haar moeder kan. De dochter, die zo nodig moet werken. De dochter, die haar moeder belet te genieten van het leven en haar moeder de kans ontzegt om nu eindelijk eens al die dingen te gaan ondernemen die vroeger niet konden. De welverdiende vrijheid van het (pre)pensioen wordt ingeperkt door de dochter, die chanteert met de kleinkinderen. ’t Is toch vreemd: kennelijk hebben de zonen/ vaders er niets mee te maken, de keuzes die gemaakt worden in het jonge gezin zijn de verantwoordelijkheid van de dochter, de moeder.
Maar dan nog, waarom irriteert het zo? Want Crul heeft gewoon gelijk: de werkende moeder is zelf verantwoordelijk voor haar werk én haar gezin en moet dat zelf organiseren en in balans zien te krijgen. Mag ze dan ook alstublieft wat respect voor wat ze doet? Het individualisme, de mentaliteit van ‘uit het leven halen wat erin zit’ en de ik-gerichtheid van de huidige generatie opa’s en oma’s heeft de jonge moeder van nu nooit voorbereid op de taak waar ze voor staat. Om alle dromen waar te maken moet ze behalve carrièretijger ook de zorgzame moeder en liefdevolle partner zijn. Opgewekt, uitgerust en altijd flexibel. Waar of van wie heeft de jonge moeder van nu dat kunnen leren, wie in haar jeugd was een lichtend voorbeeld van zo´n supervrouw?
Professionele kinderopvang is een zegen, als het goed is geregeld geeft het enorme rust voor kind en moeder (ik laat de vader maar even buiten beschouwing ;-)). Maar zal ik dan een tip geven aan de generatie van opa’s en oma’s? Denk nu alvast na over de toekomst en regel de zorg die jullie straks nodig hebben ook professioneel. Reken er alsjeblieft niet op dat mijn generatie dat er dan ook nog wel bij gaat doen, dat gaat echt niet meer passen. Onafhankelijkheid werkt twee kanten op.
En ik realiseer me, dat jullie ook geen voorbeelden hebben om je aan te spiegelen. Maar al doende leert men, kan ik uit ervaring zeggen. Ga gerust op reis naar verre oorden en bezoek culturele festivals zoveel je wilt. Maar zorg er dan ook voor dat je een woning regelt waar je kunt blijven wonen als je minder mobiel wordt en waar professionele zorgverleners hun werk kunnen doen. Dus nee, dat pittoreske boerderijtje buiten of dat monumentale grachtenpandje lijkt me niet zo verstandig. Kies voor een leuk, ruim appartement in een mooi complex met voldoende parkeergelegenheid. En investeer tussen al het zorgeloos genieten door in relaties met mensen in je directe woonomgeving. Word gezellig lid van de leesclub, de breiclub, de wandelclub, maakt niet uit. Ga eens langs bij de buren, nodig ze uit op de koffie. Deze mensen kunnen straks van onschatbare waarde zijn als je even een boodschap nodig hebt of naar de dokter moet en niet meer zelf kunt rijden. En als je echt lef hebt en er uit wilt halen wat erin zit, denk dan alsjeblieft na over wat er moet gebeuren als je er niet meer bent. Regel het gewoon lekker zelf, win advies in bij experts zoals een notaris of ervaringsdeskundigen (gek, maar die kom je steeds vaker tegen als je ouder wordt). Dat geeft pas echt rust tussen de generaties.

zondag 15 april 2012

Scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ, deel 2

Vastgoedposities
Kijkend naar de sectoren van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en gehandicaptenzorg (GHZ) valt op het gebied van de huisvesting gelijk op dat er heel veel variatie zit in bouwwijzen. Van grote, monumentale complexen in binnensteden, via geschakelde paviljoenen op terreinen in de duinen, tot hypermoderne, high tech uitgeruste verblijfsklinieken aan de randen van steden. Deze diversiteit is goed te verklaren vanuit de geschiedenis van beide sectoren[1]. Ondanks de grote verschillen tussen de gebouwen wat betreft functionaliteit en de locatie waar ze zich bevinden, is het overgrote deel van de gebouwen eigendom van de zorgorganisatie. Dat is het gevolg van de eis van de overheid, vastgelegd in de in de sector overbekende circulaire eigendomsverhoudingen[2]. Deze circulaire, gekoppeld aan de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV), is gebaseerd op het toen geldende principe bij de inrichting van de gezondheidzorg in Nederland: het principe van aanbodgereguleerde zorg. In deze visie viel de zorginstelling samen met de huisvesting: het gebouw is de zorgorganisatie. Zoals bekend is door de overheid afscheid genomen van het aanbodgericht-denken. Het nieuwe motto van de overheid luidt: vraaggestuurde zorg. Het nieuwe denken betekent voor de huisvesting van de zorg dat de patiënt ook hier keuzevrijheid moet krijgen. Een uitwerking van deze gedachte is het beleid van scheiden van wonen en zorg. Maar een nieuw adagium vanuit de overheid betekent niet automatisch dat de bestaande eigendomsverhoudingen hierop berekend zijn.
De diversiteit van huisvesting in de GGZ en GHZ steekt duidelijk af tegen de homogene gebouwtypologie in de ouderenzorg. Daar is het overgrote deel van de huisvesting voor langdurend verblijf te typeren als een complex van zelfstandige appartementen, in een stedelijke context. Deze appartementencomplexen zijn vaak met hulp van woningcorporaties tot stand gekomen. Door de samenwerking tussen zorgorganisatie en corporaties hebben die laatsten hun expertise in kunnen brengen. De appartementen voldoen aan de eisen die corporaties aan hun woningbestand stellen. De appartementen vullen het begrip ´genormaliseerd wonen´ in. Niet zelden is de corporatie ook de eigenaar van het complex en huurt een zorgorganisatie het complex in z´n geheel. In sommige gevallen is het zelfs al zo dat de corporatie de appartementen rechtstreeks aan de zorgvragende oudere verhuurt en een zorgorganisatie uitsluitend de zorg levert.
Hoe anders is de relatie tussen de woningcorporatie en de GGZ of GHZ. Maar zelden is een woningcorporatie betrokken bij huisvesting van psychiatrisch patiënten of gehandicapten. Het vaakst tref je een samenwerking tussen een zorgorganisatie en een woningcorporatie aan bij Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW) of initiatieven in de gehandicaptensector voor kleinschalige woonvormen in de wijk. Maar zeker niet iedere beschermde of kleinschalige woonvorm is tot stand gekomen in zo’n samenwerking. Huisvesting waar sprake is van een samenwerking zijn vaak van recente datum, omdat die eerder genoemde circulaire uit 1997 deze ruimte voor het eerst echt beschreef. Voor andere typen huisvesting was het dictaat van de circulaire dat de zorgorganisatie volledig eigendom moest hebben van een gebouw, ‘naarmate het gebruiksdoel meer specifieke eisen stelt aan de voorziening en de gebruiksduur lang is’.

In de GGZ en GHZ was en is sprake van specifieke bouw, speciaal op de behoeften van de cliënten toegesneden en dus vaak in volledig eigendom. Vaak is sprake van het wonen in ‘onzelfstandige woonruimte’: één cliënt deelt de voordeur en vaak ook de woonkamer en de keuken met enkele andere cliënten. Immers, als de cliënt zelfstandig zou kunnen wonen, zou de behoefte om opgenomen te worden in een intramurale instelling niet aanwezig zijn.
Kortom, een bestaande situatie waarin nieuw beleid moet worden doorgevoerd. Natuurlijk kan dat gaan gebeuren, maar het betekent wel dat er een enorme hoeveelheid administratieve handelingen moeten plaatsvinden voor het zover is.


[1] Architectuur voor de gezondheidszorg in Nederland (Wagenaar, Mens 2010)
[2] Beleid inzake eigendomsverhoudingen binnen de gezondheidszorg in Nederland (april 1997)

dinsdag 10 april 2012

BRIM 2013


Een nieuwe wet voor subsidies en leningen voor het instandhouden en onderhouden van monumenten is in hoofdlijnen bekend: BRIM 2013.

De achterstand in het instandhouden van de Rijks monumenten is zo goed als weggewerkt. Circa 10% van alle monumenten verkeert nog in een slechte staat, de overige 90% kan er weer even tegen. Er is de afgelopen jaren veel geïnvesteerd door de overheid om dit voor elkaar te krijgen. Nu is het tijd voor een nieuwe aanpak. Er is nieuwe regelgeving: BRIM 2013. Deze gaat ervan uit dat monumenten nu alleen nog financiële ondersteuning nodig hebben, om onderhouden te blijven: de huidige staat moet geconserveerd kunnen worden. Geld voor ‘instandhouding’ oftwel restauratie en renovatie, dat is niet meer aan de orde. De zak met geld moet eerlijk verdeeld worden. Eigenaren van monumenten kunnen onderhoudsplannen indienen, die over meerdere jaren heen kijken en krijgen dan een bescheiden maar toch altijd prettige ondersteuning.

Maar waar is nou toch die visie op het monumentenbeleid? Natuurlijk liep het aantal verzoeken om subsidie voor restauratie over de grenzen van het budget heen, naarmate de oude BRIM bekender werd. Dat gaat altijd zo, maar is met deze nieuwe BRIM nou echt een oplossing geboden? Ik weiger te geloven dat al die verzoeken de afgelopen jaren onterecht waren of onredelijk. Hebben we niet eenvoudigweg teveel gebouwen en terreinen als monumenten een status gegeven? En horen daar dan niet gewoon die kosten bij? Natuurlijk, als eigenaar mag je ook best investeren in monumentaal vastgoed. Als dat dan ook maar een keuze was. Sommige eigenaren, gemeenten, zorginstellingen, hebben monumenten vanuit de historie in de schoot geworpen gekregen en kunnen daar niet zomaar vanaf en moeten nu gebouwen en parken ‘in de lucht houden’ tegen hoge investeringen en exploitatiekosten zonder dat er doelmatig gebruik van wordt gemaakt.

Ik mis dan ook vooral in deze nieuwe BRIM ruimte om naar de toekomst van het monument te kijken. Sommige gebouwen zijn met geen mogelijkheid duurzaam te exploiteren omdat de functie die er van oorsprong in zat, niet meer bestaat of niet meer past in dit gebouw. Denk bijvoorbeeld aan oude zorggebouwen, tbc paviljoenen en sanatoria. Een nieuwe functie kan het gebouw een echt nieuw leven bieden, maar dan moet er binnen het beleid van de overheid ruimte zijn om het monument hiervoor geschikt te maken. Dat gesprek en de visie hiervoor vinden geen handvatten in de nieuwe BRIM 2013.

maandag 26 maart 2012

Moedersterfte in Nederland

Stijgende moedersterfte wel alarmerend


Gelukkig gaat het in Nederland beter wat betreft perinatale sterfte. Met dank aan alarmerende berichten in de media is actie genomen en de communicatie tussen verloskundigen en gyneacologen verbeterd. Dat scheelt enorm. Maar hoe staat het met de alarmende cijfers van Nederland als het gaat om moedersterfte? In januari 2010 (!) berichtte de media dat er weinig vrouwen tijdens of na de bevalling in Nederland sterven, maar dat alertheid geboden is omdat dit aantal wel stijgt. In zeer wetenschappelijk verantwoorde en relativerende termen wordt de onderzoekster en promovenda, mevrouw Schutte, aangehaald. De cijfers waren van haar onderzoek afkomstig. Meer vrouwen met ernstige aandoeningen worden zwanger, wat natuurlijk meer complicaties oplevert. En vrouwen worden steeds later moeder. En niet te vergeten spelen ook de problemen van overgewicht en roken tijdens de zwangerschap.

Feit is, zo stelt mevrouw Schutte, dat over de periode van 1993 tot en met 2005 gemiddeld 24 vrouwen per jaar stierven als gevolg van zwangerschap.
In het European Perinatal Health rapport uit 2008 is te lezen dat in Nederland in 2003 18 vrouwen per 100.000 geboorten in het kraambed stierven en in 2004 waren dat er 14. Kijkend naar de werkelijke geboortecijfers in Nederland in deze jaren kom je uit op bijna 30 doden per jaar. Voor het hele jaar 2008, dat buiten het onderzoek van mevrouw Schutte valt, is bekend dat 45 vrouwen stierven. Het gemiddelde uit het onderzoeksrapport moet dan wel door gunstige cijfers uit vroeger jaren worden gerealiseerd en die ongunstige trend zet door.

Ik vind dit nog steeds schokkend cijfermateriaal, waar de beroepsgroepen van gynaecologen, verloskundigen en kraamzorgenden van wakker zouden moeten schrikken. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met die van Oost Europese landen als Tsjechië en Litouwen. Argumenten zoals ‘ wij houden dit soort gegevens nu eenmaal beter bij’ helpen kraamvrouwen niets. Het benoemen van leefstijl als oorzaak van sterfte, maakt dat het gevoel ontstaat, dat de eigen schuld is van de kraamvrouw als ze dood gaat. Deze rechtstreekse koppeling maakt het mijns inziens te makkelijk voor de professionals om de schouders op te halen en over te gaan tot de orde van de dag.

Het is allang bekend, ook uit allerlei rapporten om de hoge sterfte van kinderen rond de geboorte in Nederland aan te pakken (Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, januari 2010), dat de zorg rond de bevalling beter kan. De cijfers voor 2010 laten dat ook zien! Lange tijd heeft Nederland op dat dossier ook de waarheid ontkend: dat wij het hier slechter deden dan alle andere landen in Europa. Vast en zeker zullen de aanbevelingen van deze stuurgroep ook als bijwerking positief effect hebben voor de moedersterfte. Toch moet ook voor dit dossier nog worden nagegaan waar winst te boeken is. Mijn tip is om te beginnen bij het traject van de verloskundige: heeft deze na alle bezuinigingsrondes van de afgelopen jaren nog wel voldoende tijd en gelegenheid om de aanstaande moeder goed te begeleiden en risico’s in te schatten? Daarna is het niet moeilijk om even te kijken naar de kraamzorg: daar hebben zulke enorme saneringen in het te leveren zorgpakket plaatsgevonden (ca. 50%), zoiets kan nooit zonder gevolgen blijven.

En tot slot is verdergaande samenwerking nodig tussen de betrokken beroepsgroepen. Vertrouwen in elkaar kennis, kunde en betrokkenheid is daarbij essentieel. Te vaak ontbreekt het daaraan, juist in situaties waar het er voor de gezondheid van moeder (en kind) op aankomt, bijvoorbeeld in spoedoverdracht van verloskundige naar gynaecoloog tijdens de bevalling. Wie neemt het op voor de moeder?

Scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ, deel 1

Scheiden van wonen en zorg in de GGZ en GHZ

deel 1

Introductie Scheiden wonen en zorg in de ouderenzorg

Vanaf 2014 start voor de ouderenzorg het beleid van scheiden van wonen en zorg (swz). De AWBZ-sector vermoedt, dat deze uitrol als een test wordt gehanteerd. Slaagt de uitrol van swz in de ouderenzorg zonder al te veel complicaties of problemen, dan zal de minister naar verwachting kort daarna swz voor de hele AWBZ-sector afkondigen voor ZZP’s tot en met ZZP 4.
Het beleid van scheiden van wonen en zorg kent een lange geschiedenis.
Politiek-ideologisch is dit beleid altijd neergezet als ‘goed voor de klant’. Swz zou bijdragen aan de keuzevrijheid van de cliënt door de koppelverkoop tussen zorgdiensten en woondiensten te ontkoppelen. Maar ook draagt swz bij aan de maatschappelijk zo gewenste eigen verantwoordelijkheid van de burger, ook als de burger hulpbehoevender wordt. En swz sluit aan bij de visie van de overheid op de burger als zelfstandig individu met eigen wensen en verlangens, waarbij een algemeen aanbod van zorg en wonen eenvoudigweg niet langer passend kan zijn. Door het aanbod van zorgdiensten onafhankelijk van het verblijf van de cliënt te maken, komt er ook ruimte de zo gewenste marktwerking in de zorg, zo is de verwachting. Als woningcorporaties nu het wonen regelen en zorginstellingen de zorg, dan doet iedereen waar hij goed in is, dat komt de kwaliteit van het wonen en de zorg ten goede.
Geroezemoes in de sectoren van corporaties en zorginstellingen wordt door de ideologen weersproken met uitspraken als ‘dit is de doelgroep waar corporaties voor zouden moeten bouwen’  en ‘vasthouden aan vastgoedposities vertroebelt de focus binnen de zorg’.

Wordt de start van swz in de ouderenzorg vanaf 2014 een succes?

Falen is onmogelijk. Dit komt door meerdere factoren, zowel ‘harde’ als ‘zachte’ factoren. Om met die harde factoren te beginnen het volgende. Het is in de ouderenzorg nu vaak zo dat mensen met een ZZP1 of ZZP2 in een verzorgingshuis of een woonzorgcentrum verblijven. Veel van deze wooncomplexen in Nederland zijn eigendom van een woningcorporatie. De samenwerking in dit segment van de AWBZ-zorg tussen zorgorganisaties en woningcorporaties is vanuit de historie, toen de Wet op de bejaardenoorden nog van kracht was, altijd aanwezig geweest. Veel meer dan in andere segmenten van de AWBZ zorg. De woningcorporatie bouwde vanuit de maatschappelijke opdracht woningen voor ´bejaarden´ waar vervolgens ook zorg kon worden geregeld als dat nodig was. De maatschappij, de vastgoedsector, de organisatie van de zorg veranderden maar de eigendomsverhoudingen vaak niet. Wel is het zo dat het voor het gemak zo geregeld kan zijn, dat de corporatie het hele complex verhuurd aan de zorgorganisatie en niet aan de individuele bewoners. Maar door de bouwkundige opzet van deze woonzorgcentra is het relatief eenvoudig om het contract ´op te knippen´ en de bewoner van een appartement rechtstreeks te laten huren van de eigenaar. Het is de brede verwachting dat de ouderen die nu in een verzorgingshuis wonen de huur voor hun appartement op kunnen brengen. De overheid weet dat in deze complexen juist die ouderen wonen die naast hun AOW geen of slechts een klein pensioen krijgen. Deze ouderen komen direct in aanmerking voor huurtoeslag als ze rechtstreeks huren van een corporatie. Want vaak is door corporatie, vanuit het eigen risicomanagement, bij de bouw al rekening gehouden met de maximale huurprijs voor een woning om nog in aanmerking te komen voor huurtoeslag.

De normatieve huisvestingscomponent verdwijnt uit de integrale tarieven voor ZZP1 en ZZP2, de zorgorganisatie ontvangt deze dus niet meer, maar heeft als het goed is ook geen huisvestingslasten meer. De corporatie verhuurt de woning aan de individuele bewoner en krijgt op deze manier de benodigde huurpenningen binnen. En de bewoner, baas over eigen portemonnee, betaalt zelf een deel van de huur, ontvangt daarbij huurtoeslag en ook zorg in natura.
Het is administratief natuurlijk wel even een gedoe om het allemaal te regelen. Hier komen dan de wat zachtere factoren om de hoek kijken. Op dit moment krijgt bijna niemand meer een indicatiestelling ZZP 1 of ZZP 2 met verblijf. Dat levert ‘vraaguitval’ op voor ouderenzorg in met name verzorgingshuizen. Mocht er dus bij de invoering hier of daar toch een schrijnend geval de pers halen, bijvoorbeeld een bewoner die toch de huur niet kan betalen en z’n huis uit moet, dan is het antwoord van de overheid nu al bekend. Het antwoord zal zijn, dat dit in de toekomst niet meer kan gebeuren en dat de tijd het oplost. Immers, de burger met een nieuwe indicatie ZZP1 of ZZP2 zonder verblijf is helemaal vrij is om te kiezen waar hij of zij wil wonen en waar hij of zij zorg wil inkopen, passend bij de eigen inkomsten.
De invoering van swz in de ouderenzorg voor ZZP1 en ZZP2 kan dus niet mislukken. De Minister van VWS zal dan de volgende stap nemen en voortvarend de bezuinigingen op de AWBZ inboeken, die gehaald zouden moeten worden met het doorvoeren van swz voor de breedte van de AWBZ sector. In ieder geval voor ZZP1 en ZZP2 en waarschijnlijk ook direct voor ZZP3 en ZZP4. Helaas zal die introductie niet zo simpel blijken.