Zorgorganisaties failliet door hun vastgoed?

Kwaliteit van zorg is niet eenvoudig te definiëren. Wat is goede zorg? Het antwoord hangt af van het perspectief van degene die je het vraagt. Gemeenten hebben een ander antwoord dan verzekeraars. Familie heeft een ander antwoord dan de cliënt, en zorgverleners hebben weer een ander antwoord. Kwaliteit van langerdurende zorg wordt door vele factoren bepaald. Zonder pretentieus te zijn beweer ik dat huisvesting en vastgoed zeker kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de zorg. En tegelijk stel ik ook het tegenovergestelde: slechte huisvesting en ongezond vastgoed doen af aan de kwaliteit van zorg. 

Kwaliteit van vastgoed

De kwaliteit van het gebouw waarin het verblijf of de behandeling plaatsvindt heeft impact op het welbevinden van de cliënt. Uitstraling en comfort dragen bij aan een ‘healing environment’. Als huisvesting niet past bij de zorgvorm, hindert het gebouw de professional en de cliënt. Het gebouw leidt af, met kans op fouten door de professional, en gevoelens van onveiligheid bij de cliënt. Tot zover kan iedereen dat wel navoelen. Maar is het niet ver gezocht, zelfs ‘over de top’, om te stellen dat een gezonde vastgoedportefeuille bijdraagt aan de kwaliteit van zorg? Natuurlijk! Kwaliteit van vastgoed wordt bepaald door juridisch en economische parameters. En er is echt geen verband tussen het resultaat van een intensieve en langdurende behandeling en de huurovereenkomst voor het gebouw waarin die behandeling plaatsvindt. En waarom zou in een slecht presterende vastgoedportefeuille niet toch goede zorg kunnen worden geboden? Een slecht presterende (lees: dure) vastgoedportefeuille kan juist een hoge kwaliteit van huisvesting kennen, waardoor de omstandigheden voor patiënt en zorgmedewerker uitstekend zijn. Uiteindelijk is het hierbij wel de vraag of de zorgorganisatie op termijn voldoende middelen overhoudt, om te blijven bestaan. 

Een voorbeeld uit de jeugdzorg

Zorgaanbieders leggen zelf een direct verband tussen een dure vastgoedportefeuille, faillissement van de zorgorganisatie en de bedreiging van de continuïteit van de zorg.

Ook in de publieke opinie wordt snel een link gelegd tussen de kwaliteit van langdurende zorg en de prestaties van een vastgoedportefeuille. Een recent voorbeeld dat deze stellingname onderschrijft is de casus Zonnehuizen. Uit het onderzoeksrapport van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uit 2012 naar deze casus valt af te leiden dat de bestuurders van deze organisatie onvoldoende aandacht hadden voor een gezonde bedrijfsvoering, waardoor de organisatie uiteindelijk failliet is gegaan. Dit mismanagement wordt in het genoemde onderzoeksrapport onder andere ‘bewezen geacht’ door de slechte kwaliteit van huisvesting: de inspectie voor Volksgezondheid zou zelfs hebben gezegd dat dit in “deplorabele staat verkeert”. Noodzakelijk geachte (ver)nieuwbouwplannen werden niet opgepakt, de waarde van het vastgoed is te lang te hoog gewaardeerd. Toen uiteindelijk een reële waardering van het vastgoed plaatsvond, bleek faillissement onafwendbaar. Door de onzekerheid rond het faillissementstraject signaleert het rapport dat de kwaliteit van de zorg ook in het geding raakt. Het eerder aangehaalde onderzoeksrapport: “Sinds het uitspreken van het faillissement op 27 december 2011 is er sprake van een cumulatie van spanning en onzekerheid onder cliënten en medewerkers. Hierdoor nemen de risico’s met betrekking tot de continuïteit en kwaliteit van zorg en de veiligheid voor cliënten toe. Bovendien zijn de randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg niet voldoende op orde.” 

Vastgoed als peilstok voor goed bestuur?

In de publieke opinie wordt aangenomen dat het belang van de cliënt niet voorop stond bij de bestuurders, als de organisatie failliet gaat. Management dat integraal handelt, wordt geacht in staat te zijn een gezonde bedrijfsvoering te voeren, waar huisvesting en vastgoed onderdeel van uitmaken. Het beperken van juridische en financiële risico’s van vastgoed, vraagt om aandacht en actie van een zorgaanbieder. Tot op heden was er weinig aandacht voor risico’s van vastgoed in de langerdurende zorg: in de AWBZ bijvoorbeeld, werden kosten voor vastgoed tijdens de exploitatie neergelegd bij het collectief.

De verwachting is dan ook, dat de opgave voor bestuurders in de zorg de komende jaren zich zal afspelen op het vlak van integraal denken & handelen én integriteit. De verbinding tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en een gezonde bedrijfsvoering, loopt via de organisatie-integriteit. Hier bedoel ik mee dat bestuurders en medewerkers in een zorgorganisatie zich meer en meer zullen gaan gedragen als ethische maatschappelijke ondernemers, die zich bewust zijn van de veranderende omstandigheden in het veld. Bestuurders, managers en medewerkers hadden als het goed is bij hun eigen handelen al aandacht voor integriteit, maar door de veranderende context krijgen zij behoefte aan meer integere en meer transparante processen binnen hun organisatie. En vanuit die behoefte, zullen die processen hopelijk ook worden ontwikkeld en ingericht.


Bron: paper E. Bezemer, Executive MBA Nijenrode, Modele Markt, Recht en Ethiek

Vastgoed en de transitie van de jeugdzorg

Bij de transitie van de jeugdzorg is het onderwerp huisvesting en vastgoed nauwelijks in beeld van de wetgever. Het is natuurlijk ook best lastig: de jeugdzorg werd voor 2015 vanuit verschillende overheden aangestuurd en die hadden allemaal eigen regels rond de (financiering van) vastgoed.

Provinciale jeugdzorg

Binnen de provinciaal gefinancierde jeugdzorg waren de provincies vrij om zelf te bepalen hoe zij huisvesting organiseerden voor de jeugdzorg. In veel provincies kwam het erop neer dat de provincie van bestaand vastgoed (grond en opstallen) het eigendom overdroeg aan een jeugdzorgaanbieder. Ook was het mogelijk dat de provincie, in overleg met de jeugdzorgaanbieder, nieuwbouw realiseerde en ook het eigendom overdroeg. Elke provincie bepaalde zelf hoeveel geld er naar de jeugdzorg ging, en had vaak ook eigen kwaliteitsstandaarden. Sommige provincies hebben een ‘klem’ op het vastgoed: het mag niet verkocht worden zonder overleg en de opbrengst moet terugvloeien naar de jeugdzorg of naar de provincie. Andere provincies hanteren deze klem niet.

Alle provincies deden aan lump sum vergoedingen: de zorgaanbieder werd betaald per (opgestart) zorgtraject. Uit deze vergoeding moest ook het vastgoed worden bekostigd. 

Jeugdzorg vanuit de AWBZ

Vastgoed dat binnen de AWBZ gerealiseerd is, voldeed aan de op dat moment geldende landelijke kwaliteitseisen. Deze kwaliteitseisen kwamen tot stand door klassiek polderen, met zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid, en waren direct gelinkt aan een kostenplafond voor investeringen in vastgoed. Het vastgoedregime binnen de AWBZ ging uit van eigendom van het vastgoed door de jeugdzorgaanbieder. Middelen om vastgoed te realiseren kwamen van de rijksoverheid. Kosten voor exploitatie van vastgoed werden niet meegenomen bij investeringsbeslissingen.

Indien vastgoed werd verkocht, werd meegekeken of de beoogde transactie correct tot stand kwam en de opbrengst marktconform was.

Bekostiging van vastgoed na de transitie

In juni 2014 informeerde de Vereniging voor Nederlandse Gemeenten (VNG) haar leden over de mogelijkheden voor het inkopen van jeugdhulp, die tot voor kort onder de AWBZ viel en hoe je specifiek kon omgaan met het vastgoed. Kern van deze informatie was dat het Ministerie van VWS een deel van deze kapitaallasten voor haar rekening zou nemen tot en met 2017. Dit zorgt ervoor dat de gemeente niet ineens geconfronteerd werden met deze hoge, en relatief vaste kostencomponent en ook dat de jeugdzorginstellingen enige zekerheid hadden. De VNG schrijft dat vanaf 2018 gemeenten en aanbieders integrale tarieven kunnen afspreken. Kunnen, niet moeten. Gemeenten zijn niet verplicht de vastgoedportefeuilles zoals deze nu zijn, duurzaam te blijven bekostigen. Dit kan betekenen dat gemeenten wel zorg willen afnemen van zorgaanbieders, maar niet al het  vastgoed willen subsidiëren. Duidelijk is nu al te zien dat gemeenten aansturen op vergaande ambulantisering en daar heeft een zorgaanbieder steeds minder vastgoed voor nodig. Het gevolg zou kunnen zijn dat zorgaanbieders het bestaande vastgoed niet meer met een gezond rendement kunnen exploiteren en hierdoor op termijn in financiële problemen raken.

Huisvesting en vastgoed: twee kanten van dezelfde medaille

De begrippen huisvesting en vastgoed in de zorgsector

De begrippen ‘huisvesting’ en ‘vastgoed’ worden vaak in één adem genoemd. Zeker in een maatschappelijke sector als de gezondheidszorg, maar net zo goed in het onderwijs. Men zou kunnen gaan denken dat de begrippen onderling uitwisselbaar zijn. Maar huisvesting en vastgoed zijn niet elkaars synoniem, en dus is, zeker in de maatschappelijke sector, huisvestingsbeleid iets anders dan vastgoedbeleid. Binnen een zorgorganisatie levert dit misverstand spraakverwarring op tussen professionals uit het primaire proces en collega's of zelfs externen die bezig zijn met huisvesting en vastgoed. Da's onnodig. 

Huisvesting in de zorg

Het woordenboek geeft als betekenis voor huisvesting: het geven van onderdak, of dat onderdak.

In de zorgsector heeft het begrip huisvesting voor mij  een bredere connotatie, die te maken heeft met de activiteit die onder dat ‘onderdak’ plaatsvindt. Bij huisvesting draait het om de fysieke ruimte om in te verblijven. Als we spreken over kwaliteit van huisvesting in de zorg denken we aan comfort, maar ook aan functionaliteit. Kwaliteit van zorghuisvesting refereert aan eigenschappen van die huisvesting die het mogelijk maken om die zorg te verlenen waaraan behoefte is: een ruime kamer, het binnenklimaat is aangenaam, de ruimte is licht etc.

Vastgoed in de zorg

Het begrip vastgoed wordt in het dagelijks taalgebruik vaak gebruikt met connotaties zoals eigenaarschap, rendement en vermogen. Economische en juridische begrippen dus. Als er gesproken wordt over kwaliteit van vastgoed, gebeurt dat meestal met die economische en juridische blik: ‘goed’ vastgoed is vastgoed dat een mooi rendement oplevert, en dus een goede belegging is. Waarbij duidelijk mag zijn dat de hoogte van het rendement waar een vastgoedbelegger met zijn portefeuille naar streeft, afhankelijk is van de functie die het vastgoed heeft en de termijn waarin hij dat rendement wil halen. Bij een vastgoedportefeuille met kantoren en winkels, past een andere tijdshorizon en een ander rendement dan bij een portefeuille met woningen en zorggebouwen. Ik hecht eraan te zeggen dat beide genoemde vastgoedportefeuilles hun waarde hebben en even aantrekkelijk kunnen zijn: dat hangt af van de mindset, het perspectief, het doel van de belegger die naar een belegging zoekt.

Balans

De verzameling van gebouwen die zorgaanbieders gebruiken voor het verlenen van zorg worden binnen die zorgorganisatie soms bekijken vanuit het perspectief van huisvesting, soms soms vanuit het begrip vastgoed. Beide perspectieven zijn nodig en waardevol, vanuit beide perspectieven moet beleid worden gemaakt. Essentie daarbij is dat hierin beide perspectieven bij elkaar worden gebracht en in balans kunnen raken bij de uitvoering van het beleid. Als echter sprake is van onbalans, gaat het mis en kunnen de gevolgen groot zijn. Wordt teveel nadruk gelegd op het realiseren van goede huisvesting, dan raakt de kosteneffectiviteit uit het oog en wordt de portefeuille te duur. Ligt de focus op goed vastgoed, dan kan de functionaliteit van het vastgoed voor het primair proces uit het oog raken, waardoor de kwaliteit van zorg in het geding raakt.    

Bron: paper E. Bezemer, Executive MBA Nijenrode, Modele Markt, Recht en Ethiek